Transactie - PAY SYSTEMS

Evenement

Naam evenement*

Datum transactie: *

Tijdstip transactie*

Aankoopbedrag: *

Aankoop via: *

Aankoop bij: *

Automaatnummer:

Locatiebeschrijving van de automaat:

Geslaagde transactie?

Heeft er na de mislukte transactie een geslaagde transactie plaatsgevonden? *

Datum geslaagde transactie:

Tijdstip geslaagde transactie

Aankoopbedrag geslaagde transactie:

Service?

Is er gebeld met het op de automaat vermelde servicenummer? *

Is er tijdens het evenement contact geweest met een servicemedewerker? *

Gesproken met:

Toelichting situatie

Contactgegevens

Aanhef: *

Voorletters: *

Voornaam: *

Achternaam: *

Adres: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Land: *

Telefoonnummer: *

Email: *

IBAN rekeningnummer: *

Tenaamstelling rekening: *

Afschrijving

Wij kunnen uw aanvraag enkel in behandeling nemen als wij beschikken over een printscreen of scan van de transactiedetails van de betreffende transactie(s). Hierop dienen minimaal IBAN en tenaamstelling leesbaar te zijn. Indien het een cash-transactie betreft, dan volstaat een kopie of scan van uw bankpas waarop IBAN en tenaamstelling leesbaar zijn. Na ontvangst van uw aanvraag zal één van onze medewerkers via de mail deze informatie bij u aanvragen.

Bewijs uploaden:

(maximaal 8mb per bestand)

Ik verklaar hierbij dat bovenvermelde gegevens waarheidsgetrouw en correct zijn ingevuld.

Evenement

Geslaagde transactie?

Service?

Contactgegevens

Afschrijving

Verificatie